ケアマネジャーの業務の中で、毎月の「モニタリング訪問」は最も重要な法定業務の一つです。しかし、移動と面談に追われ、記録が後回しになっていませんか？
「特段の変化なし」と書いてしまいそうな時こそ、ケアプランのPDCAサイクルを意識した記述が求められます。
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1. モニタリング記録に必須の「4要素」
厚生労働省の指針や実地指導のポイントを踏まえると、以下の4項目が網羅されている必要があります。
目標の達成状況：ケアプランの「短期目標」に対してどう変化したか。
サービスの実施状況・満足度：各サービスが適切に提供され、本人が納得しているか。
新たな課題（アセスメント）：心身の状態、生活環境、家族の意向の変化。
プラン継続・変更の根拠：なぜ今のプランを続けるのか、あるいは変えるのか。
2. 【項目別】そのまま使えるケアマネ実務文例集
① 短期目標の進捗確認（PDCAの評価）
「目標に対してどうだったか」を具体的に書きます。
目標：週2回のデイ通所で交流を図り、孤立を防止する
文例： デイサービスは週2回休まず利用中。他利用者との囲碁対局を楽しみにされており、表情も以前より明るくなっている。短期目標「孤立防止」は順調に達成過程にある。
目標：福祉用具を活用し、自力で安全にトイレへ移動する
文例： 手すりを使用してのトイレ移動は定着しているが、夜間にふらつきが見られるとの訴えあり。現段階では目標達成と言えるが、夜間の安全確保に新たな課題が生じている。
② サービス事業所への評価・適合性
事業所からの報告書と、本人の語りを照らし合わせます。
文例： 訪問介護のヘルパーによる調理援助について、「味付けが自分に合っていて助かる」との発言あり。ケアプラン通りのサービス提供がなされており、本人・家族ともに満足度は高い。
③ 変化の兆候（新たなアセスメント）
「変化なし」を回避するための着眼点です。
文例（認知機能）： 以前は自身で管理できていた薬の飲み忘れが、今月に入り3回確認された。カレンダーの認識も曖昧になっており、認知機能の低下が疑われる。主治医への情報提供が必要と判断。
文例（家族状況）： 主介護者である長男に仕事上の変化（残業増）があり、夕食の準備に支障が出始めている。家族のレスパイト（休息）を含めた検討が必要な段階にある。
3. 実地指導で差がつく「今後の方向性」の書き方
記録の締めくくりに「なぜこのプランを続ける（変える）のか」の根拠を添えます。
| 判定 | 文例（フィードバック） |
| プラン継続 | 「現在のサービスによりADLの維持・安定が図られており、本人・家族の意向とも一致するため、現行プランを継続する。」 |
| プラン変更 | 「ADLの低下（歩行不安定）に伴い、転倒リスクが高まっている。安全確保のため歩行器の導入を検討し、次月よりプランを変更する。」 |
| 暫定対応 | 「体調不良による入院のため、一旦サービスを停止。退院支援会議の結果を踏まえ、再開時にプランを見直す予定。」 |
💡 効率化のテクニック：訪問前の準備が9割
記録を早く終わらせるコツは、**「訪問前に前月の課題を頭に入れておくこと」**です。
「先月仰っていた腰の痛みはどうですか？」
「デイサービスの新しいレクには参加されましたか？」
このように、前回の記録に基づいた質問を投げるだけで、モニタリングの質と記録の具体性は劇的に向上します。
記録がマンネリ化しないために、よくある状況を専門的な表現に言い換えるリストです。
| 状況 | 一般的な表現 | 専門的な言い換え（記録用） |
| 歩行 | フラフラしている | 下肢筋力の低下、または体幹の不安定さが見られる。 |
| 食事 | あまり食べない | 食欲不振、もしくは嚥下機能の低下により摂取量が減少。 |
| 意欲 | やる気がない | 自発性の低下、あるいは抑うつ傾向が伺える。 |
| 認知 | ぼけてきた | 見当識障害（時間・場所）の進行、短期記憶の減退。 |
| 家族 | 疲れている | 介護負担の増大（介護過重）、レスパイトケアの必要性。 |
| 満足度 | 喜んでいる | サービスの適合性が高く、自己効力感の向上が見られる。 |
| 変化 | 変わらない | 状態の維持・安定。現行プランによるQOLの維持 |
ケアマネが使えるアセスメントの視点図解（構成案）
ブログに掲載する際の「図解イメージ」として構成しました。以下の5つの窓（視点）を意識すると、アセスメントの漏れがなくなります。
【図解：モニタリング・アセスメントの5つ窓】
身体の窓（Health）
バイタル、食事摂取量、睡眠、服薬状況、痛み、新たな疾患の兆候。
生活の窓（ADL/IADL）
歩行状態の変化、トイレ動作、入浴、掃除・調理等の家事遂行能力。
心の窓（Mental）
表情、発言のトーン、意欲の有無、認知機能の変動、不安要素。
環境の窓（Environment）
室温、整理整頓状況、福祉用具の適合、近隣との関わり。
繋がりの窓（Network）
家族のサポート状況（疲労度）、サービス事業所からの報告内容、インフォーマルな支援。
3. 記事への追加：モニタリング記録を5分で終わらせるための「型」
【記録作成の黄金テンプレート】
「前回からの変化」（例：先月より足の浮腫が改善している）
「本人の語り」（例：「デイの入浴が楽しみ」との発言あり）
「専門的評価」（例：入浴によるリラックス効果が心身の安定に寄与している）
「今後のプラン」（例：現状の安定維持のため、現行プランを継続する）
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